Gasztroenterológia

Társadalmunk nagy része észlel kellemetlen tüneteket tej vagy tejtermékek fogyasztását követően. Ezeknek a panaszoknak a hátterében gyakran laktóz intolerancia vagy tejfehérje allergia áll. Sokak számára nem egyértelmű, hogy ez a két kórállapot nem egy és ugyanaz.

Laktóz intolerancia

A laktóz intolerancia az egyik leggyakoribb felszívódási zavar.

Fennállásakor a szervezetből hiányzik a tejben, tejtermékekben található laktóz, vagy más néven tejcukor lebontásáért felelős laktáz enzim.

A laktáz normális esetben a laktózt felszívódásra alkalmas monoszacharidokká (egyszerű cukrokká), glükózzá és galaktózzá bontja le. Csökkent enzim aktivitás vagy hiány esetén ez a folyamat nem történik meg, és a laktóz bontatlanul halad tovább a vastagbélbe. Az emésztetlen laktóz vastagbélbe kerülése felelős a kialakuló tünetekért.

Elterjedtség és kialakulásának okai: A laktóz felszívódási zavara kb. a világ népességének 65%-át, míg Magyarországon körülbelül a népesség 30%-át érinti. A laktóz intoleranciát 4 fő csoportba lehet osztani a tünetek megjelenési ideje és a kialakulásának okai alapján.

Elsődleges laktáz elégtelenség: A szoptatási időszakot követően fiatal felnőttkorra a laktáz enzim mennyisége jelentősen lecsökken, egyénenként függ milyen mértékben (felnőttkori laktáz elégtelenség). Az egyéni különbségek genetikai polimorfizmusokkal magyarázhatók, amik miatt lehetséges az, hogy egyeseknek a laktóz tartalmú termék fogyasztása nem okoz panaszt, míg másoknak egy kis mennyiség is hamar tüneteket okoz. Nem mellesleg vannak, akik e kettő állapot között mozognak, bizonyos mennyiségű vagy fajtájú tejterméket el tudnak fogyasztani tünetek nélkül.

Azoknál a népcsoportoknál, akiknél a tej fő táplálék- és vitaminforrásnak számít, a laktáz enzim termelése nem változik az életkorral (laktáz perzisztencia).

Másodlagos laktáz elégtelenség: Azok a betegségek vagy akár gyógyszeres terápiák, amik együtt járnak a bél nyálkahártyájának a sérülésével, gyulladásával, gyakran okoznak másodlagos laktáz hiányt. Ilyenek pl.: Coeliakia, Crohn-betegség, Colitis ulcerosa, Fertőző bélbetegségek, Kontaminált vékonybél szindróma, Whipple kór, Immunhiányos állapotok, Kemoterápiás/Antibiotikumos kezelés.

Congenitális laktáz elégtelenség: A fentiekben részletezett felnőttkori laktóz intolerancián kívül a laktáz elégtelenség lehet veleszületett is, ami már a csecsemőknél tüneteket okoz. A veleszületett laktáz elégtelenség autoszomális recesszív módon öröklődő nagyon ritka enzimdefektus.

Koraszülött kori, fejlődési lakta elégtelenség: Azoknál a csecsemőknél tapasztalhatjuk, akik a 28-37. hét között koraszülöttként jöttek a világra. Ennek az az oka, hogy a koraszülöttek bélcsatornájának még nem volt ideje a teljes kifejlődésre. Ez az állapot javul az idő múlásával, a gyermek fejlődésével.

Kialakulási mechanizmus: Laktóz intolerancia esetén, a vékonybél kefeszegélyéből hiányzik a laktózt lebontani képes laktáz enzim vagy csökkent annak aktivitása. Így a vízelszívó hatású laktóz emésztetlenül halad tovább a vastagbélbe, ezzel ozmotikus hasmenést okozva. A laktóz a vastagbélben található bélbaktériumok áldozatául esik. A bélbaktériumok fermentáció által bontják a laktózt, ami a rövid szénláncú zsírsavak és tejsav mellett fokozott gázképződéssel is jár (hidrogén, szén-dioxid, metán).

Milyen tüneteket észlelhet az, akinek laktóz intoleranciája van?

A tünetek a tejtermékek fogyasztása után kb. 30 perccel jelentkeznek (de eltelhet 1-2 óra is). A megjelenő panaszok és azok súlyossága egyénenként igen változó. A tünetek megjelenése függ: az elfogyasztott laktóz mennyiségétől, a laktáz enzim aktivitási fokától, a gyomor és a bélürülés gyorsaságától, a bélflóra összetételétől és a bél nyálkahártya felszívási képességétől, de a pszichés tényezők is befolyásolhatják azt.

A leggyakoribb tünetek közé tartoznak a hasmenés, puffadás, fokozott gázképződés, hasi fájdalom, teltségérzés, hányinger, akár hányás is. A széklet híg állaga mellett a szaga savanyúvá, erjedté változhat. Csecsemőknél a széklet gyakran kicsípi a popsi tájékot és gyakran kifolyik a pelenkából.

Diagnosztika:

A laktóz intolerancia megállapításához szükséges a páciens megfelelő kikérdezése és a fizikális vizsgálata. A diagnózis pontos felállításához és más kórképek kizárásához szükség lehet különböző vizsgálatok elvégzésére.

• Hidrogén kilégzési teszt: A hidrogén kilégzési teszt során a pácienssel laktóz tartalmú folyadékot itatnak. Laktóz intolerancia esetén a bélbaktériumok bontása révén a hidrogéngáz termelése megnövekszik, amit egy eszköz segítségével a kifújt levegőből mérnek. Tévesen pozitív eredményt adhat a vizsgálat, ha a hidrogéngáz hátterében a vékonybél bakteriális kontaminációja áll. Az eredmény lehet negatív annak ellenére is, hogy a páciens tüneteit laktóz intolerancia okozza. Téves negativitás akkor lehetséges, ha a páciens bélbaktériumai a laktóz bontásakor a hidrogén helyett metánt termel vagy, ha a bélben lévő baktériumok alkalmazkodnak az emésztetlen laktózhoz, és így hidrogén keletkezése nélkül bontják le azt.
• Laktóz intolerancia teszt vérmintából: A vizsgálat során laktózt (20-50g) kell elfogyasztania a páciensnek, majd meghatározott időközönként vércukormérés történik. Amennyiben a páciensnek laktáz enzim hiánya van, az elfogyasztott laktózból nem keletkezik glükóz, így a vércukor szintjének emelkedése is elmarad.
• Vékonybél biopszia: Vékonybél biopszia elvégzéséhez gyomortükrözéses vizsgálatra van szükség. Ennek során tudnak a vékonybél nyálkahártyából szövettani mintát venni, amiből meghatározható a laktáz enzim aktivitása. A vizsgálat előnyéhez tartozik, hogy más felsőtápcsatornát érintő elváltozás/betegség is felismerésre kerülhet (pl. Coeliakia, Giardiasis, stb.). Hátránya, hogy a páciens számára nagyobb megterheléssel járó vizsgálat, de a diagnózis felállításában sokkal pontosabb az előzőekhez képest.
• Genetikai vizsgálat: Genetikai vizsgálat során a DNS-ben található laktáz termelődésért felelős gént vizsgálják. Ha nem megfelelő DNS variánssal rendelkezünk (C/C variáns) laktóz intolerancia alakulhat ki.

Terápia:

A tünetek megszüntetéséhez a tej és tejtermékek teljes elhagyása megoldást jelenthet, viszont a teljes tejmentes étrend nem szükséges a páciensek nagy részénél. A tej nem csak tápanyag-, hanem jelentős vitamin- (pl. D-vitamin) és ásványi anyagforrás (kalcium) is.

A Így azt javasolják, hogy mindenki az egyéni tűrőképességének megfelelően fogyasszon tejtermékeket, azok közül is az érett, félkemény sajtokat és az élőflórás kefireket/joghurtokat részesítsék előnyben, alacsonyabb laktóz tartalmuk miatt.

Ezek mellett manapság már sok laktózmentes tej és tejtermék is létezik, amelyekhez laktáz enzimet adagolnak a készítésükkor. Ettől függetlenül, ha valaki mégis a teljes diétás megszorítás mellett dönt, fontos a magas kalcium tartalmú ételek beiktatása az étrendbe (makréla, lazac, olajos magvak, hüvelyesek) és szükség esetén a D-vitamin pótlása is.

A diétás megszorítások mellett vannak olyan készítmények, amelyek a tejcukor lebontásához szükséges laktáz enzimet tartalmazzák. A pótló készítmények között van rágótabletta, amelyet közvetlenül az étkezés előtt kell alkalmazni szájon keresztül, míg a cseppek formájában kapható készítményeket kb. 20-30 perccel az étkezés előtt az ételbe kell keverni.

Másodlagos laktóz intolerancia esetében, ha egy másik kórállapot vagy gyógyszeres kezelés áll a laktáz elégtelenség hátterében, a betegség kezelésével vagy a gyógyszerek elhagyásával a laktóz intolerancia megszűnhet.

Tejfehérje allergia (tejallergia)

Tejfehérje allergiáról akkor beszélünk, ha a szervezetünk a tejben található valamelyik tejfehérjét (kazein, ⍺-laktalbumin és β-laktoglobulin) allergénként ismeri fel és ellene kóros immunválaszt ad.

Kiemelendő, hogy tejfehérje allergia esetén elsődlegesen a tehén tejről és abból készült termékről van szó.

Az egyik leggyakoribb étel allergia, amely típusosan már csecsemőkorban jelentkezik. A fejlett világban kb. a gyermekek 2-3%-nál figyelhető meg tejfehérje allergia. Azoknál a csecsemőknél, akik csak anyatejes táplálásban részesültek ez a szám sokkal kisebb (kb. 0,5%). Jó hír számunkra, hogy a gyermekek több mint 80%-a 16 éves korára kinövi a tejfehérje allergiát.

Kialakulása: Tejfehérje allergia gyakran azokat a csecsemőket érinti, akiknél tehéntej alapú tápszeres táplálást alkalmaznak, vagy akiknél túl korán került bevezetésre a tehéntej. Viszont tudott, hogy anyatej által is át tudnak jutni az allergén fehérjék, így a kizárólag anyatejjel táplált csecsemőknél is ki tud alakulni az allergia. A többségnél a tünetek kb. az első 6 hónapban jelentkeznek.

Tejfehérje allergia esetén a tejben/tejtermékekben jelen levő tejfehérjét az immunrendszer ártó tényezőként, allergénként ismeri fel. Ennek következtében kóros immunválasz alakul ki, amely a tünetek kialakulásáért felelős.

Aszerint, hogy az immunrendszer az allergén szervezetbe kerülésére hogyan reagál, elkülönítünk Immunglobulin E- (IgE), nem Immunglobulin E- (non-IgE) közvetített és kevert (IgE+non-IgE) immunválaszt. Az allergiás tünetek a kialakult immunválasz formájától függenek.

Tünetek: A tünetek egyénenként változóak és különböző súlyosságúak lehetnek. A tej vagy tejtermékek fogyasztását követően igen hamar (pár percen belül), de késleltetve (fogyasztást követő 2 órán túl, de több nap után) is megjelenhetnek a tünetek.

A tej elfogyasztását követően közvetlenül kialakuló tünetek lehetnek: csalánkiütés, bőr/ajkak/szájnyálkahártya viszketése, ajkak/nyelv/torok duzzanata, köhögés, zihálás, nehézlégzés, orrfolyás, hasfájás, hányinger, hányás, hasmenéses széklet és szív-érrendszeri tünetek (vérnyomáscsökkenés, szédülés).

Késleltetve megjelenő, a tejfogyasztástól időben elváló tünetek közé tartozhatnak a nyugtalanság, ekcéma, étvágytalanság, krónikus hasfájás, reflux, székrekedés, véres széklet, testsúly gyarapodás lelassulása, súlyvesztés.

Legsúlyosabb esetben allergiás roham (más néven anafilaxiás sokk) alakulhat ki, amely egy életet veszélyeztető állapot. A tej az egyik leggyakoribb allergén, amely anafilaxiás rohamot tud kiváltani, a mogyoró és a fán termő olajos magvak (pl. dió, mandula, pekándió) után. Az allergén fogyasztását követően az ajkak, nyelv és gége nyálkahártyája oly mértékben megduzzadnak, hogy beszűkítik a légutakat, így mechanikusan akadályozzák a levegő áramlását a tüdőkbe. Emellett hirtelen vérnyomásesés, keringési elégtelenség is kialakulhat. Ezek miatt kiemelendő, hogy ha magunkon vagy gyermekünkön enyhe tüneteket észlelünk, akkor is keressük fel kezelő orvosunkat. Ha ajak vagy nyelvduzzanatot, ziháló/nehezített légzést észlelünk, mindenképp hívjunk mentőt!

Diagnosztika: Az allergiás panaszok kialakulásának hátterében álló tényezők megállapításához szüksége van mind gyermekek és felnőttek esetében a kórtörténet (anamnézis) kiderítésére, fizikális vizsgálatára és esetlegesen további vizsgálatok elvégzésére.

Nagy jelentőséggel bír a panaszok és tünetek pontos leírása az orvos számára:

• Milyen étel/ételek/tápszerek elfogyasztását követően jelentkeznek a tünetek?
• Az anyatej/tápszer/étel elfogyasztását követően mennyi idő elteltével jelentkeznek a tünetek? Mik a pontos tünetek?
• Próbálták kiiktatni a tejtermékeket/tehéntej alapú tápszereket az étkezésekből? Ezt követően jelentkeztek e még tünetek?
• Kiiktatást követően próbált újra tejtermékeket/tehéntej alapú tápszereket fogyasztani? Visszatértek a tünetek?
• Anyatejes táplálás esetén az édesanya próbálta kiiktatni a tejtermékeket az étrendből? Ez hozott e változást a csecsemő állapotában?
• Felnőtteknél van olyan gyógyszer vagy más készítmény, ami csökkenti a tüneteket?

Az alább felsorolt teszteket, vizsgálatokat gyakran szokták elrendelni a tejfehérje allergia diagnózisának felállítása céljából:

1. Megvonásos-terheléses diéta: Ehhez a módszerhez tejfehérje mentes étrend kialakítása szükséges. Ha elmúltak a panaszok, akkor nagy valószínűséggel tejfehérje allergia áll a panaszok hátterében. Ezt követően, ha újra elkezdünk tejfehérje tartalmú ételt fogyasztani és a tünetek újra előjönnek, szinte biztosak lehetünk az allergia diagnózisában.
2. Prick teszt: A Prick teszt során a bőrre egy kis mennyiségű gyárilag tisztított allergén anyagot juttatnak, majd a bőr rétegei közé juttatják egy tű segítségével (karcolás). Pozitív esetben ott, ahol a tejfehérje érintkezett a bőrrel bőrpír, viszketés, duzzanat jelentkezik.
3. Vérvizsgálat: Vérvizsgálat során allergén specifikus Immunglobulin E vagy Immunglobulin G mennyiségét mérik a vérben, aminek a szintje tejallergia esetén megnövekedhet az immunrendszer működésbe lépése miatt.

Abban az esetben, ha az elvégzett vizsgálatok alapján más betegség, kórállapot merül fel, vagy az elvégzett tesztek nem hoztak eredményt, további vizsgálatok elvégzésére lehet szükség.

Kezelés: Az allergiás reakció elkerülése érdekében a tehéntej és a tejtermékek teljes kiiktatása, eliminálása szükséges minden életkorban! Nem csak a tehén tej, de más állatoktól származó tej, mint kecske, juh is kerülendő keresztallergia miatt!

A tejfehérje allergiás és kizárólag anyatejes táplálásban részesülő csecsemőknél, az édesanyának kell alkalmazni az eliminációs diétát. Kb. 72 óra szükséges, hogy eliminációt követően az anyatejből eltűnjenek az ártó allergének. A tejfehérje allergiával diagnosztizált babáknál speciális, hidrolizált tejfehérje tartalmú tápszereket kell alkalmazni. A 6 hónaposnál idősebb gyermekeknél a szója alapú tápszerek is megfelelőek lehetnek, de ezek a tápszerek is kiválthatnak allergiás reakciót. Így a legfontosabb, hogy minden esetben kérjük ki gyermekorvosunk véleményét!

Fel kell hívnunk arra a figyelmet, hogy tejfehérjét egyes gyógyszerek, táplálék kiegészítők, tápszerek, kész termékek, felvágottak, snackek, ételízesítők, fűszerek is tartalmazhatnak! Mindig ellenőrizzük az összetevők listáját és azokat a termékeket is kerüljük, amelyek nyomokban tejtermékeket tartalmazhatnak. Minden életkorban oda kell figyelni a megfelelő kalcium és D-vitamin bevitelre, ha szükséges annak pótlására!

Annak ellenére, hogy mindent megteszünk a diéta betartása érdekében, mégis előfordulhat, hogy olyat eszünk, ami tartalmaz valamilyen százalékban tejet/tejterméket. Ezekben az esetekben, ha enyhe vagy közepesen súlyos allergiás tünetek jelentkeznek, antihisztaminok vagy helyi hatású kortikoszteroid készítmények alkalmazhatóak. Súlyos allergiás tünetek, anafilaxiás sokk kialakulásakor mindenképp hívjunk mentőt! Ha előfordult már anafilaxiás sokk, érdemes magunknál tartani a tünetek csökkentése érdekében epinefrin (adrenalin) tartalmú injekciót (pl. EpiPen, AnaPen).

Összehasonlítás

Összegezve láthatjuk, hogy bár a tünetek hasonlóak lehetnek a laktóz intolerancia és a tejfehérje allergia esetében, mégis a két kórállapot között igen nagy különbségek vannak. Míg a laktóz intolerancia a tejcukor elégtelen felszívódása miatt jön létre, addig a tejfehérje allergia a tejben található fehérjék ellen kialakuló immunválasz miatt okoz tüneteket. Nem beszélve arról, hogy a tejfehérje allergia akár életet veszélyeztető állapotot is létre tud hozni, szemben a laktóz intoleranciával. Ezért létfontosságú, hogy ha bármelyik kórállapot jelenlétére is gyanakodunk, forduljunk segítséghez (gyermekorvos, gasztroenterológus, allergológus) a megfelelő kivizsgálás érdekében.

Szerző: Dr. Szegedi Éva

Forrás:

Tulassay Zsolt - A belgyógyászat alapjai, 2017, Gerd Herold és mkt - Belgyógyászat, 2015, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK532285/, https://www.sciencelearn.org.nz/resources/2017-a-genetic-test-for-lactose-intolerance, Lifschitz, C., & Szajewska, H. (2014). Cow’s milk allergy: evidence-based diagnosis and management for the practitioner. European Journal of Pediatrics, 174(2), 141–150. doi:10.1007/s00431-014-2422-3, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4298661/, Luyt D, Ball H, Makwana N, et al. Bsaci guideline for the diagnosis and management of cow's milk allergy. Clin Exper Allergy. 2014;44:642‐672. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/cea.12302, Venter, C., & Arshad, S. H. (2011). Epidemiology of Food Allergy. Pediatric Clinics of North America, 58(2), 327–349. doi:10.1016/j.pcl.2011.02.011, https://www.researchgate.net/publication/279158864_Epidemiology_of_IgE-mediated_food_allergy